ANGKET / KOESIONER STUDY KASUS SISWA

BLANGKO IDENTITAS UNTUK MENDUKUNG KEBERHASILAN SISWA

1. Data Identitas

a)      Identitas siswa

Nama                                       : ……………………………………………………..                    

Kelas                                       : ……………………………………………………..    

Jenis Kelamin                          : ……………………………………………………..    

Tempat/tanggal lahir               : ……………………………………………………..    

Alamat                                    : ……………………………………………………..    

Suku Bangsa                           : ……………………………………………………..    

Agama                                     : ……………………………………………………..    

Kegiatan yang disukai            : ……………………………………………………..    

b)      Identitas Keluarga

Ayah kandung

Nama                                       : ……………………………………………………..        

Alamat                                    : ……………………………………………………..        

Pekerjaan                                 : ……………………………………………………..        

Suku Bangsa                           : ……………………………………………………..        

Agama                                     : ……………………………………………………..        

Ibu Kandung                           : ……………………………………………………..        

Nama                                       : ……………………………………………………..        

Alamat                                    : ……………………………………………………..        

Pekerjaan                                 : ……………………………………………………..        

Suku Bangsa                           : ……………………………………………………..        

Agama                                     : ……………………………………………………..        

Kedudukan dalam keluarga

Dirumah tinggal                      : ……………………………………………………..        

Status Keluarga                       : ……………………………………………………..        

Jumlah Saudara                       : ……………………………………………………..        

Klien Anak ke                         : ……………………………………………………..        

PROBLEM CHECKLIST

PETUNJUK:

Dibawah ini tercantum bermacam-macam persoalan. Tulislah nomor-nomor persoalan yang sesuai dengan persoalan yang pernah anda alami. Nyatakan dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa khawatir atau malu demi keberhasilan study dan masa depan anda. Kami hanya ingin memecahkan dan membantu kesulitan yang anda hadapi.

I. KESEHATAN

1. Sering sakit ketika masih di SD/ SMP
2. Sering sakit/kesehatan terganggu
3. Jantung sering merasa berdebar-debar
4. Sering sukar tidur
5. Sering merasa lemah dan tidak bersemangat
6. Sering merasa pening
7. Kadang-kadang sering merasa ngantuk
8. Merasa kurang gembira karena cacat
9. Kurang makanan yang mengandung gizi

10.  Makanan sehari-hari terbatas (dijatah)

11.  Pernah menderita penyakit

12.  Pernah mengalami operasi

13.  Lahir melalui operasi

14.  Lahir sebelum waktunya

15.  Pernah mengalami kecelakaan

II. KEADAAN HIDUP (KEHIDUPAN)

1. Tidak dibiasakan mendapat uang saku
2. Biaya sekolah kurang mencukupi
3. Penghasilan orang tua saya kurang/tidak mampu
4. Keperluan sekolah saya tidak terpenuhi
5. Saya terpaksa mencari kerja untuk membantu meringankan beban orang tua

6. Terpaksa sering menunggak SPP

7. Tamat SMK tidak melanjutkan karena biaya

III. RUMAH DAN KELUARGA

1. Saya anak tunggal
2. Saya anak tiri
3. Saya anak angkat
4. Saya sudah tidak berayah
5. Saya sudah tidak beribu
6. Saya tidak punya ayah dan ibu
7. Saudara saya banyak
8. Saya biasa dimanja
9. Tidak tinggal bersama orang tua
10. Di rumah merasa tidak senang/tidak kerasan
11. Tidak pernah gembira
12. Di rumah tidak ada waktu untuk diri sendiri
13. Tidak akrab dengan orang tua
14. Kurang senang dengan tingkah laku orang di rumah
15. Ayah dan Ibu sering bertengkar
16. Orang tua sering bepergian
17. Orang tua kurang memperhatikan saya
18. Orang tua saya bersikap keras, tidak memberi kebebasan kepada saya
19. Orang tua tidak mau mengerti dnegan perkembangan saya
20. Orang tua saya sering membeda-bedakan
21. Ayah ibu tidak pernah ada pertemuan keluarga dengan anak-anaknya dalam rangka memberikan nasehat-nasehat bimbingan dan pendidikan
22. Ayah dan ibu tidak tinggal bersama
23. Keluarga saya kurang saling tolong menolong
24. Keluarga saya kurang bahagia
25. Keluarga saya hidup berantakan
26. Saya tidak puas dengan keadaan saya sekarang

IV. AGAMA DAN MORAL

1. Tidak bersungguh-sungguh dalam menerima pelajaran agama
2. Tidak khusuk dalam menjalankan sholat
3. Kadang-kadang timbul ingin berganti agama
4. Sering berdusta
5. Sering mengingkari
6. Sering tidak mengakui kesalahan
7. Sering tidak jujur
8. Sering timbul sifat iri
9. Kurang bertoleransi dengan agama lain
10. Suka mempermainkan orang lain
11. Merasa iba terhadap orang lain
12. Kurang mempunyai rsa tepo sliro
13. Senang dengan pembicaraan yang ’porno’
14. Kadang ingin mengambil barang milik orang lain
15. Sering lupa dengan barang yang pernah dipinjam
16. Mempunyai rasa hormat terhadap kaum wanita dan orang tua

V. OLAH RAGA/REKREASI/HOBI

1. Hampir tidak mempunyai waktu untuk rekreasi
2. Tidak senang berolahraga
3. Tidak mempunyai kegemaran satu cabang olah raga
4. Keinginan untuk berekreasi sering terhalang
5. Saya sering mengganggu pelajaran
6. Orang tua melarang hobby saya
7. Lebih suka membaca buku hiburan daripada buku pengetahuan
8. Gemar nonton film/band
9. Ingin belajar menyanyi
10. Suka menghadiri pesta-pesta
11. suka bepergian ke luar kota untuk melihat pemandangan
12. Gemar berkeliling kota dengan kendaraan pada sore hari
13. senang memelihara tumbuh-tumbuhan
14. senang memelihara binatang

VI. HUBUNGAN SOSIAL-KEGIATAN BERORGANISASI

1. Tidak senang bermain-main dengan teman
2. Tidak senang bermain dengan kelompok
3. Sering gagal dalam mencari kawan
4. Merasa tidak disenangi kawan
5. Sukar menyesuaikan diri/bergaul
6. Enggan bergaul dengan teman
7. Merasa rendah diri
8. Bersifat pemalu
9. Mudah tersinggung
10. Ada sifat marah
11. Tidak ramah
12. Tidak mau menerima kritikan orang lain
13. Tidak suka membuka isi hati (tertutup)
14. Senang terjun dalam organisasi
15. Ingin menjadi pemimpin dalam organisasi
16. Tidak ingin memegang pimpinan
17. Bingung, grogi bila menghadapi orang banyak

VII. MASA DEPAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN DAN JABATAN

1. Cita-cita dan pedidikan tidak dapat saya capai
2. Merasa pesimis terhadap masa depan karena sempitnya lapangan kerja
3. Ingin melanjutkan tetapi keadaan keluarga kurang mampu
4. Sulit menetapkan pilihan sekolah
5. Sulit memilih pekerjaan
6. Sulit memilih jurusan
7. Saya ingin mengetahui bakat dan minat kemampuan saya
8. Cita-cita tidak sesuai kemampuan saya

VIII. PENYESUAIAN KEPADA SEKOLAH

9. Saya sering malas masuk sekolah
10. Saya sering meninggalkan pelajaran yang tidak saya senangi
11. Saya sering membolos
12. Saya ingin pindah ke kelas lain
13. Di dalam kelas pikiran saya tidak fokus pelajaran, melamun atau mengantuk.
14. Peraturan tata tertip sekolah teralalu mengekang saya
15. Pribadi seseorang tidak saya senangi, akibatnya saya tidak senang dengan pelajaran yang saya terima
16. Hanya pelajaran tertentu yang saya senangi

IX. KEBIASAAN MENGHADAPI BELAJAR

1. Belajar kalau ada ulangan saja
2. Belajar dengan waktu yang tidak teratur
3. Belajar setiap malam
4. Susah memahami pelajaran yang saya pelajari
5. Tiba di rumah mengulang pelajaran di sekolah
6. PR dikerjakan bila waktu sudah dekat
7. Lebih senang belajar sendiri
8. Sulit untuk memulai belajar
9. Dalam belajar lekas merasa lelah
10. Malas belajar
11. Sering terganggu dengan teman atau saudara
12. Belajar dengan cara menghafal
13. Belajar dengan cara membayangkan lagi
14. Belajar dengan memberi coretan
15. Belajar dengan cara membuat skema atau singkatan
16. Belajar dengan cara membuat pertanyaan
17. Belajar dengan cara memperbanyak latihan
18. Belajar dengan menyalin pekerjaan teman
19. Susah menghapal
20. Merasa selalu dicurigai oleh guru
21. Mengumpulkan tugas sebelum waktunya
22. Mengerjakan soal yang mudah terlebih dahulu
23. Mengerjakan soal dengan urut
24. Memeriksa kembali hasil pekerjaan
25. Berusaha bersungguh-sungguh memperoleh nilai yang baik

X. YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURIKULUM DAN PENGAJARAN

1. Pelajaran di sekolah, saya rasa terlalu berat
2. Pelajaran di sekolah terlalu mudah
3. Ada pelajaran sehari-hari yang berat
4. Ada pelajaran sehari-hari yang mudah
5. Sulit mendapat buku pelajaran
6. Sulit memahami sendiri isi buku-buku pelajaran
7. Sering mendapat angka rendah
8. Tidak merasa malu bila mendapat nilai rendah
9. Sering merasa deg-degan kalau mendapat giliran

10.  Sukar dalam mengerjakan tugas sekolah

11.  Kurang menyukai ibu/bapak guru

XI. MEMIKIRKAN SOAL CINTA

1. Memikirkan soal cinta terlalu dini bagi saya
2. Bercinta adalah bagian dari hidup saya
3. Bercinta di masa sekolah dapat member dorongan bagi saya
4. Bercinta di sekolah dapat patah semangat
5. Saya mulai tertarik pada salah satu teman
6. Saya pernah patah hati dalam bercinta
7. Gemar membaca buku, majalah tentang percintaan
8. Orang tua melarang hubungan cinta
9. Terpaksa bercinta dengan sembunyi-sembunyi

10.  Merasa terpengaruh oleh adegan-adegan di film

11.  Berkhayal tentang adegan di film.

CHECK LIST KEBIASAAN BELAJAR

(STUDY HABIT)

Petunjuk :

Berilah tanda cek ( √ ) pada tempat yang telah disediakan, jawablah dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pernyataanmu.

1. (           ) Saya mempunyai cukup waktu untuk belajar di rumah
2. (           ) Dirumah saya tidak mempunyai waktu yang cukup untuk belajar
3. (           ) Saya belajar setiap hari secara teratur
4. (           ) Saya belajar kalau ada ulangan saja
5. (           ) Saya terlalu banyak membantu orang tua saya di rumah
6. (           ) Saya mempunyai daftar waktu untuk belajar (time schedule)
7. (           ) Saya tidak mempunyai daftar waktu untuk belajar
8. (           ) Saya mempunyai kelompok belajar di rumah
9. (           ) Ada kamar belajar sendiri di rumah
10. (           ) Lampu ruang belajar di rumah sangat memenuhi
11. (           ) Adik-adik / kakak saya sering mengganggu belajar saya di rumah
12. (           ) Teman-teman saya sering mengganggu belajar saya
13. (           ) Suara bising di jalan sering mengganggu saya belajar
14. (           ) Saya biasa tidur siang
15. (           ) Saya tidak biasa tidur siang

16.  (           ) Di rumah saya mempunyai kegiatan-kegiatan olahraga, organisasi, atau kegiatan-

kegiatan lainnya selain membantu orang tua

17.  (           ) Biasanya saya mempelajari bahan-bahan belajar yang lebih sulit terlebih dahulu, kemudian mempelajari bahan belajar yang ringan

18. (           ) Saya tidak merencanakan bahan apa yang harus saya pelajari

19.  (           ) Saya merasa kurang cocok terhadap bidang study/jurusan yang saya pilih

20.  (           ) Saya sudah merasa cocok terhadap bidang study atau jurusan yang saya pilih

21.   (           ) Saya bersama orang tua saya menentukan bidang study/jurusan yang saya ambil

22.  (           ) Saya sendiri yang menentukan bidang studi/jurusan yang saya ambil

23. (           ) Ada beberapa pelajaran yang sulit saya ikuti
24. (           ) Saya dapat mengikuti system pendidikan di sekolah ini
25. (           ) Saya dapat mengikuti system di sekolah ini
26. (           ) Saya tidak mengerti system pendidkan sekolah ini
27. (           ) Alat-alat belajar selalu tidak mencukupi dan tidak terbeli
28. (           ) Uang SPP selalu mengganggu belajar saya

29.  (           ) Alat-alat pelajaran di sekolah sangat membantu saya dalam belajar

30. (           ) Orang tua saya selalu memperhatikan waktu

31.  (           ) Orang tua/wali saya kadang-kadang memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah

32.  (           ) Orang tua /wali saya memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah

33. (           ) Saya belajar bila dapat teguran dari orang tua
34. (           ) Saya belajar karena dorongan dan kebutuhan saya sendiri
35. (           ) Saya belajar terdorong oleh teman
36. (           ) Saya kurang jelas manfaat pelajaran yang saya ikuti
37. (           ) Buku-buku pelajaran saya tidak lengkap
38. (           ) Buku-buku pelajaran saya cukup lengkap
39. (           ) Catatan saya kurang lengkap
40. (           ) Catatan saya lengkap
41. (           ) Saya tidak begitu berminat dengan buku-buku di perpustakaan
42. (           ) Sulit memahami buku-buku pelajaran
43. (           ) Saya sering membaca buku di perpustakaan
44. (           ) Saya tidak pernah membaca buku di perpustakaan
45. (           ) Sering saya bertanya pelajaran kepada bapak/ibu guru
46. (           ) Jarang saya bertanya kepada bapak/ibu guru
47. (           ) Kadang saya bertanya kepada teman
48. (           ) Sering saya bertanya kepada teman
49. (           ) Tidak pernah bertanya pelajaran kepada teman

JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI UNTUK MELENGKAPI KETERANGAN DI ATAS

1. Berapa jam kah rata-rata dalam satu hari anda menggunakan waktu untuk belajar?

Siang hari sesudah sekolah:

………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..

Malam hari:

………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..

1. Apakah anda memerlukan keterangan cara-cara belajar yang baik? Ya/Tidak (pilih salah satu)
2. Bila memerlukan keterangan-keterangan masalah apakah yang akan anda peroleh:

Berilah tanda cek

1. (     ) Cara belajar yang efektif
2. (     ) Cara menghafal
3. (     ) Cara membaca
4. (     ) Cara membuat singkatan
5. (     ) Cara mempelajari jenis-jenis tertentu

DAFTAR ISIAN SOSIOMETRI

ISILAH DATA DI BAWAH INI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA.

1.      Pilihlah 3 orang temanmu dalam kelas yang kamu senangi?

1.      ………………….. alasannya ……………………………………..

2.      ………………….. alasannya ……………………………………..

3.      ………………….. alasannya ……………………………………..

2.      Pilihlah seorang temanmu yang kamu senangi sebagai ketua kelompok belajar.

…………………………….. alasannya ……………………………………..

3.      Pilihlah salah satu teman yang kamu senangi sebagai ketua kelas.

…………………………….. alasannya ……………………………………..

4.      Diantara teman-temanmu, mana yang kamu sukai belajar di rumah bersama?

. …………………………….. alasannya ……………………………………..

5.      Pilihlah 3 orang temanmu yang mempunyai hobby yang sama dengan kamu?

1.      ………………….. alasannya ……………………………………..

2.      ………………….. alasannya ……………………………………..

3.      ………………….. alasannya ……………………………………..

6.      Siapakah seorang guru yang banyak membantu kamu dalam belajar?

…………………………….. alasannya ……………………………………..

7.      Pilihlah 3 orang temanmu yang tidak kamu senangi?

1.      ………………….. alasannya ……………………………………..

2.      ………………….. alasannya ……………………………………..

3.      ………………….. alasannya ……………………………………..

8.      Siapa teman yang paling tidak kamu senangi?

…………………………….. alasannya ……………………………………..